“我以為最艱難的，也是最重要的，就是公立醫(yī)院的改革。”溫家寶總理在今年全國兩會前向億萬網民坦言。

　　兩會上，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關注的焦點，而爭論最多的當屬公立醫(yī)院改革。在近三年醫(yī)改五項重點任務中，只有公立醫(yī)院改革被定位為“試點”，足見其“難”。

　　這么難為什么一定要改？改革要跨過哪幾道坎？就此，記者采訪了業(yè)內人士及部分醫(yī)藥界的代表委員。

　　公立醫(yī)院為何要“公”字當先？

　　“公立醫(yī)院不姓公”——全國政協委員、福建省立醫(yī)院副院長翁國星直言，“政府對公立醫(yī)院投入少，不到醫(yī)院總經費的10%，只夠發(fā)醫(yī)院的退休金。”公立醫(yī)院基本都在忙著從患者身上賺錢，沉重的看病負擔讓老百姓苦不堪言。

　　我國明確要建立基本醫(yī)療保障體系以緩解看病難題，但北京大學中國經濟研究中心教授李玲認為：“醫(yī)院是整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心環(huán)節(jié)。如果不在擴大醫(yī)療保障覆蓋面的同時改革扭曲的醫(yī)院運行機制，再多的投入都有可能被醫(yī)院‘吞’掉。”

　　全國政協委員、衛(wèi)生部部長陳竺指出，公立醫(yī)院不僅是提供基本醫(yī)療服務的主力軍，還肩負著關系整個醫(yī)改全局的重要任務，如培訓住院醫(yī)生、開展各種醫(yī)學科研、支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等，從這個意義上講，改革公立醫(yī)院勢在必行。

　　“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質。”溫家寶總理在政府工作報告中強調。

　　陳竺也指出，作為公共醫(yī)療衛(wèi)生的主體，公立醫(yī)院改革的大方向就是要體現公益性，要扭轉公立醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為為人民群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供基本醫(yī)療服務的平臺。

　　全國人大代表、中華醫(yī)學會理事長鐘南山認為，如果能真正增強公立醫(yī)院的公益性，現在面臨的許多問題都很好解決。“但如果國家補貼不足，改革將很難推進。”

　　對此，陳竺委員指出，維護公立醫(yī)院公益性，醫(yī)院補償機制方面就要做比較大的改革，來自公共財政的投入要增加。從2009年開始，未來3年各級政府還將投入8500億元落實醫(yī)改五項重點工作。

　　另外，未來3年城鄉(xiāng)醫(yī)保補助標準的提高，也將間接增加對公立醫(yī)院的補償。

　　如何走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈？

　　“國內不少地方的醫(yī)院招標藥品價格比沒招標的還貴，而且還貴出不少，這背后的問題值得深思。”全國人大代表、四川省眉山市人民醫(yī)院副院長夏績恩說。

　　夏績恩代表調研發(fā)現，一種治療高血壓的藥，醫(yī)院的招標進價為26.3元，賣給病人要加上15%的加成，而該藥同廠家、同規(guī)格、同批號的產品在藥店銷售卻只有15元。

　　為何藥品越招標越貴？夏績恩代表指出，如此大的差價表明我們的藥品集中采購制度尚待完善。另外一個重要原因是“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制在作祟，招標價越高意味著加成的數額越大，一些價廉藥長期在臨床上得不到應用而沒有藥廠愿意生產，以致幾近絕跡。

　　云南省昭通市第一人民醫(yī)院婦產科主任呂燕玲代表認為，一些所謂新藥，有效成分差別不大，定價卻差很多，如一支青霉素只有幾毛錢，而頭孢三代、四代剛上市時一支上百元。

　　不少醫(yī)藥界代表委員反映，要切實解決“看病貴”問題，必須改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。這一機制不改變，投入到老百姓身上的醫(yī)保經費最終會被大處方、大檢查所抵消，老百姓得不到真正的實惠。

　　那么，該如何取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？醫(yī)院減少的收入又怎么彌補？陳竺委員指出，新醫(yī)改將加大公共財政投入，同時提高醫(yī)療技術服務價格以及增設藥事服務費等，以增加醫(yī)院收入。

　　如何滿足醫(yī)務人員的利益訴求？

　　最新公布的第四次國家衛(wèi)生服務調查顯示，在患者反映看病貴看病難的同時，醫(yī)務人員的委屈情緒也在調查中凸顯。其中，40.9%的醫(yī)護人員認為患者對其信任度降低了，37%的醫(yī)務人員認為責任太重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、壓力大。

　　“全國600萬醫(yī)務人員是醫(yī)改的直接參與者和執(zhí)行者，如果忽視了這個群體，改革將很難成功。”南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院長丁義濤說。

　　“成為醫(yī)生要上5年甚至8年大學，醫(yī)生承擔著高風險，而且絕大多數是超負荷工作。”煤炭總醫(yī)院院長王明曉說，“醫(yī)務人員應該有一個與他們所付出代價相適應的待遇。”

　　對此，陳竺委員指出，公立醫(yī)院改革面臨一個“兩難”處境：如何在維護公益性的同時調動醫(yī)務人員提供服務的積極性。“沒有醫(yī)院和醫(yī)務人員的利益保證，病人的健康利益就不可能得到有效保障。”

　　“其實要求也不高，能與當地公務員的工資看齊就行。我們醫(yī)院新來的住院醫(yī)生工資就一千出頭，與老師比都還有差距。”呂燕玲代表說出了基層醫(yī)生的心里話。

　　王明曉告訴記者，10多年來我國物價翻了幾倍，而醫(yī)療服務的價格卻巋然不動，這難以體現醫(yī)務人員的知識和技術價值。

　　陳竺委員也承認，“目前醫(yī)療衛(wèi)生服務當中，技術服務的勞動價值在價格上沒得到合理地體現。”醫(yī)生的處方作為一種勞動和技術服務，適當有一些藥事費的收取是合理的。“但這是一個非常復雜的問題，需要試點來進行探索。”

　　同時，陳竺委員還指出，除收費調整外，調動醫(yī)務人員積極性，醫(yī)院內部管理的改革也是一個關鍵內容，包括用人制度、激勵機制等。

　　如何打破“管辦分開”的堅冰？

　　衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的主辦方，又是監(jiān)管者——我國現行的這一管理模式一直被社會詬病。

　　“這種管理模式造成衛(wèi)生行政部門出資人缺位、監(jiān)督機制失衡、執(zhí)法不公、效率低下、在醫(yī)院管理上專業(yè)性不強等問題。”全國政協委員、成都市政協副主席李鈾認為，這樣很難真正站在公眾立場上監(jiān)督公立醫(yī)院的服務質量和投入產出效益。

　　對于這一點，政府工作報告明確提出，鼓勵各地探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、贏利性和非贏利性分開的有效形式。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波說，落實“管辦分開”首先公立醫(yī)療機構要與行政部門脫離行政隸屬關系，建立和健全其法人治理結構。

　　他指出，目前公立醫(yī)療衛(wèi)生機構處于事業(yè)單位的行政化舊體制中，在運行上又處在商業(yè)化狀態(tài)。行政化與商業(yè)化的組合，扭曲了公立醫(yī)療機構的行為，致使它們一方面社會公益性淡化，另一方面又缺乏正常發(fā)展壯大的空間。

　　陳竺委員認為，當前應對“管辦分開”有個全面的理解，“大衛(wèi)生”格局下的“管辦分開”不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當中剝離出去，公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務體系當中的核心部分，它與其他系統的關聯不能隨意隔斷。

　　李鈾委員建議，在設區(qū)的市或縣一級增設“醫(yī)院管理局”或“醫(yī)院管理中心”，使之獨立于衛(wèi)生行政部門，獨立行使職權，負責區(qū)域內公立醫(yī)院的醫(yī)療服務管理、資產管理、績效考核和改革工作，而衛(wèi)生部門則負責制定規(guī)劃、依法監(jiān)管、行業(yè)準入、公共衛(wèi)生等管理。

　　“醫(yī)院管理局通過制定細化的績效考核辦法，可以促進公立醫(yī)院降低成本、提高服務質量。”李鈾委員說。（記者 韓潔 周婷玉 周英峰）