中新網(wǎng)1月21日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，2008年9月-10月,福建省三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生麻醉醫(yī)療安全事件,后果嚴(yán)重,影響惡劣。衛(wèi)生部對(duì)福建省三明市衛(wèi)生局和三明市第二醫(yī)院予以通報(bào)批評(píng)。

　　通報(bào)指出，2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生4起患者在施行麻醉術(shù)過(guò)程中和麻醉術(shù)后出現(xiàn)呼吸心跳停止、經(jīng)搶救無(wú)效死亡的事件。經(jīng)調(diào)查,這4起麻醉醫(yī)療安全事件均與該院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān),主要存在以下問(wèn)題:

　　一是醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠,麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)患者生命體征觀察不細(xì)致,對(duì)病情變化判斷不準(zhǔn)確,對(duì)危及生命的急重癥處理不及時(shí)。

　　二是規(guī)章制度落實(shí)不夠。術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度在該院沒(méi)有得到很好地執(zhí)行。部分醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),存在麻醉方式選擇不當(dāng)、藥物濃度劑量掌握不準(zhǔn)、違規(guī)關(guān)閉麻醉機(jī)報(bào)警音、病人監(jiān)測(cè)不到位等問(wèn)題。

　　三是醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)。存在低年資醫(yī)師獨(dú)立實(shí)施難度較大麻醉操作的現(xiàn)象,高年資醫(yī)師沒(méi)有對(duì)低年資醫(yī)師的診療行為進(jìn)行及時(shí)有效地指導(dǎo)。

　　四是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制不健全。該院對(duì)連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠,將事件簡(jiǎn)單認(rèn)定為“麻醉意外”,沒(méi)有及時(shí)分析查找事件原因并采取有效的干預(yù)措施,導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。

　　三明市衛(wèi)生局作為該院的上級(jí)主管部門,沒(méi)有切實(shí)履行行政監(jiān)管職責(zé),事件發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)采取有效措施控制事態(tài)發(fā)展,也沒(méi)有及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。三明市委、市政府已給予三明市衛(wèi)生局局長(zhǎng)行政警告處分,分管局長(zhǎng)和醫(yī)政科長(zhǎng)行政記過(guò)處分,三明市第二醫(yī)院院長(zhǎng)撤銷職務(wù)處分,分管麻醉科的副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)免職處分,分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)行政記大過(guò)處分。三明市衛(wèi)生局根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)3名責(zé)任醫(yī)師已作出吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》和暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)12個(gè)月的行政處罰,同時(shí)責(zé)令三明市第二醫(yī)院對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

　　通報(bào)指出，三明市第二醫(yī)院發(fā)生的4起麻醉醫(yī)療安全事件,暴露出部分衛(wèi)生行政人員、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng),部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不健全,貫徹落實(shí)不到位,在醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從中深刻汲取教訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí),切實(shí)采取有效措施,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。