在一年半內(nèi)第13次出院后，云南省昆明市68歲的腦膜瘤患者何老先生及其家人忍不住抱怨：為什么醫(yī)保病人每次住院不能超過一個月？

　　直到云南省醫(yī)保中心介入后，他們才驚訝地知道，這條子虛烏有的“規(guī)定”，竟是醫(yī)院為了防止醫(yī)保費(fèi)用超支而對他們進(jìn)行的誤導(dǎo)。這并非孤例。另一位患腦梗的參保患者，也在一年時間內(nèi)住院11次，其中不乏被迫轉(zhuǎn)院的情況。

　　據(jù)調(diào)查，在被稱為“分解住院”的現(xiàn)象背后，一邊是醫(yī)保中心為保證醫(yī)保基金不超支，制定限額“卡”住醫(yī)院，另一邊是醫(yī)院為實現(xiàn)自身利益最大化，想方設(shè)法打“擦邊球”。而夾在兩者中間、沒有知情權(quán)和話語權(quán)的參保患者的利益卻被忽略了。

　　一年半內(nèi)轉(zhuǎn)院13次

　　40年前，何老先生罹患腦膜瘤，做了手術(shù)后，一直服藥療養(yǎng)。2006年6月，他病情惡化住進(jìn)了醫(yī)院，治療了一個月剛有所好轉(zhuǎn)時，醫(yī)生就請他出院。

　　何老先生被告知：由于他屬于云南省醫(yī)療保險參保人員，根據(jù)云南省醫(yī)保中心的“規(guī)定”，每次住院最多一個月，每次治療費(fèi)用最高1萬元。時限一到，不論病情如何，患者必須出院。如果想以同一病種再次入住同一家醫(yī)院，必須等15天以后。

　　在這條“規(guī)定”下，一年半的時間內(nèi)，何老先生在昆明的7家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)住院13次。每次住院快滿一個月時，家人就得重新聯(lián)系醫(yī)院，如果不巧沒有床位便只能回家暫住。頻繁轉(zhuǎn)院多次后，何老先生的病情有所加重。

　　每次住院，多則花費(fèi)上萬元，少則七八千元。令人無奈的是，每次入院都要重新做一回常規(guī)檢查，在別的醫(yī)院做的檢查“隨著病情變化只能留作參考”。何老先生也曾希望繼續(xù)住院自費(fèi)治療，但微薄的退休工資無法承擔(dān)每天數(shù)百元的費(fèi)用。

　　何老先生的老伴說，如果沒有醫(yī)保，以一家之力很難支撐這么長時間的治療，但她不明白：為什么醫(yī)保中心會制定如此不人道的規(guī)定？

　　醫(yī)院收的醫(yī)保病人越多，虧損越大？

　　何老先生的遭遇經(jīng)當(dāng)?shù)孛襟w曝光后，云南省醫(yī)保中心迅速作出反應(yīng)，出面澄清：醫(yī)保部門從未作過“住院不能超過一個月，一次治療限額1萬元”的規(guī)定。事實上，醫(yī)院此舉是明顯的分解住院、推諉拒絕醫(yī)保患者的行為，違反了醫(yī)保協(xié)議規(guī)定。

　　云南省醫(yī)保中心副主任潘華說：“醫(yī)保中心強(qiáng)調(diào)，定點醫(yī)院在病情不允許的情況下，絕不能要求病人出院，否則，由此造成的不良后果由醫(yī)院承擔(dān)。”

　　“限制住院時間和費(fèi)用是違背醫(yī)療原則、損害廣大參保人員的利益的。”對于何老先生一家的誤解，潘華說，沒有哪個醫(yī)生敢公開宣稱醫(yī)保中心有這樣的規(guī)定，“但不排除少數(shù)醫(yī)務(wù)人員在私下進(jìn)行曲解和誤導(dǎo)”。

　　為什么醫(yī)務(wù)人員要推諉、誤導(dǎo)醫(yī)保病人？昆明某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人說，現(xiàn)行醫(yī)保政策的結(jié)算辦法不科學(xué)，使“醫(yī)院收的醫(yī)保病人越多，虧損越大”。

　　與全國大多數(shù)地區(qū)一樣，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費(fèi)實行的是“總量控制，定額結(jié)算”的操作辦法。每年年初，省醫(yī)保中心根據(jù)年度基金收入預(yù)測和住院發(fā)生規(guī)律確定每季度的支出預(yù)算，再確定各醫(yī)院醫(yī)保病人次均住院費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保病人住院后，只要付清自費(fèi)部分(約為25%至30%)便可結(jié)賬出院，其余部分由醫(yī)保中心在每季度末與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。比如，對于省級醫(yī)院來說，云南省醫(yī)保中心確定的人均住院定額是9200元，當(dāng)某一季度參保病人發(fā)生的平均住院費(fèi)用低于或等于9200元時，醫(yī)院可以據(jù)實收回全部費(fèi)用；但如果所有參保病人的平均住院費(fèi)用超過了9200元，醫(yī)保中心則先照實支付人均9200元以內(nèi)的住院費(fèi)，剩下的只能等到年底時，視統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定一個系數(shù)，“補(bǔ)貼”一部分。如果系數(shù)為0.5，醫(yī)院就只能收回超定額費(fèi)用的一半，其余一半則隨著系數(shù)“蒸發(fā)”掉了。

　　昆明某三甲醫(yī)院提供的數(shù)字表明，截至2006年年底，云南省、昆明市兩級醫(yī)保病人在該醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，有4400萬元被“蒸發(fā)”了，相當(dāng)于該醫(yī)院兩年的結(jié)余。

　　“參保人員的醫(yī)療費(fèi)用中明顯有水分”

　　然而，在醫(yī)保中心看來，被“蒸發(fā)”掉的全都是對醫(yī)院違規(guī)行為的罰款和對部分超定額費(fèi)用的扣款。

　　潘華說，醫(yī)院為什么不反問一下自己，是不是醫(yī)療費(fèi)用太高了？

　　一個事實是：云南省醫(yī)保參保人員的平均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于社會平均住院費(fèi)用。根據(jù)云南省衛(wèi)生廳的公示，2007年第三季度各省級醫(yī)院(除單獨(dú)核算定額的專科醫(yī)院外)的社會人均住院費(fèi)用均不超過9000元。潘華說，省醫(yī)保給的9200元人均定額綽綽有余，但仍有醫(yī)院抱怨“不夠用”。

　　一位熟知醫(yī)保的業(yè)內(nèi)人士說，由于未參保人員中包括了住院天數(shù)較短、費(fèi)用較少的兒童和農(nóng)民，社會平均住院費(fèi)用比參保人員住院費(fèi)用低一點是正常的，但是如果兩個數(shù)字差得太多，“說明參保人員的醫(yī)療費(fèi)用中明顯有水分”。

　　“節(jié)約醫(yī)療開支的空間絕對是有的，而且很大。如果所有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能用低廉的醫(yī)療費(fèi)用提供服務(wù)的話，醫(yī)保基金肯定是夠用的。”這位人士說。

　　據(jù)了解，云南省醫(yī)保基金啟動之初實施的是簡單的全額報銷，即醫(yī)院發(fā)生了多少費(fèi)用醫(yī)保中心都照付不誤。醫(yī)保基金啟動的2001年，不但保障了所有參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，還有1600萬元的結(jié)余。可到了2002年，這1600萬元就和當(dāng)年的基金收入一起，全部支付給了醫(yī)院。

　　這種全額報銷的結(jié)算方法，“鼓勵”了醫(yī)保費(fèi)用的超速增長。在這兩年多的時間里，云南省人均住院費(fèi)用的漲幅超過50%。2000年醫(yī)保啟動前，社會平均住院費(fèi)用是6700元；醫(yī)保啟動后，2001年參保病人平均住院費(fèi)用是9000元，到2002年漲到了11000元。

　　“在沒有重大疫情、災(zāi)情的情況下，醫(yī)療費(fèi)用像這樣漲是不正常的。”潘華說。

　　省醫(yī)保中心意識到，籌資的漲幅遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療費(fèi)用的增長，醫(yī)保基金崩盤難以避免，于是在2002年年底出臺了新的結(jié)算辦法，降低了報銷比例。

　　“患者是吃飯的，醫(yī)保中心是‘埋單’的，醫(yī)院又開飯館又點菜。什么叫基本醫(yī)療保險？坐草墩、吃大排檔，農(nóng)家樂的水平，你非要給人吃海鮮，醫(yī)保中心付得起嗎？只能下定額。”上述業(yè)內(nèi)人士說。

　　醫(yī)院“充分利用”醫(yī)保定額

　　新的結(jié)算方法有效地遏制了醫(yī)保病人平均住院費(fèi)用的增長，2006年省醫(yī)保人均住院費(fèi)用從11000元回落到7900元。但與此同時，“醫(yī)保零利潤，醫(yī)院負(fù)利潤”的說法在一些醫(yī)院內(nèi)部非常流行，部分醫(yī)院在如何“充分利用”醫(yī)保定額上絞盡了腦汁。

　　一位不愿意透露姓名的外科醫(yī)生說，醫(yī)保中心給醫(yī)院下定額，醫(yī)院就將定額指標(biāo)分配給每個科室，超額部分只能由科室自己承擔(dān)。于是各科室又將定額轉(zhuǎn)嫁到病人頭上。他所在的科室的定額是人均8000元。

　　盡管醫(yī)保中心明確反對將醫(yī)保定額理解為“醫(yī)保中心給每個病人9200元”，但是幾乎所有的醫(yī)院都在暗地里測算單個病人的住院費(fèi)用。一方面，在定額范圍內(nèi)，醫(yī)院用大處方、亂檢查、延長住院時間的手法，使收入最大化。“有的本來只要2000元就可以出院的，醫(yī)院非要讓他用到8000元；有的上呼吸道感染患者也要住院，做闌尾炎手術(shù)也大量服用抗生素。”

　　另一方面，一旦超過定額，醫(yī)院就想方設(shè)法讓病人出院，或采用分解住院、迫其轉(zhuǎn)院等，以防止超支后醫(yī)保中心扣款。

　　一位醫(yī)保專家承認(rèn)，這種結(jié)算方式“帶來了一些副作用，使醫(yī)、患、保三方關(guān)系不是很和諧”。

　　有醫(yī)院抱怨，在醫(yī)院、醫(yī)保中心和患者的三角關(guān)系中，醫(yī)保中心用“定額”來卡住醫(yī)院的手腳，把醫(yī)務(wù)人員推到與患者發(fā)生沖突的最前沿。

　　“醫(yī)生本來應(yīng)該全心搞科研，護(hù)士長應(yīng)該把更多的精力放在護(hù)理質(zhì)量的提高上，但現(xiàn)在卻忙于學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、忙于查賬、忙于應(yīng)付醫(yī)保中心的檢查。”某三甲醫(yī)院總會計師說，醫(yī)保中心想降低醫(yī)療費(fèi)用，卻不從政策層面想辦法，而把解釋醫(yī)保政策的責(zé)任全都推給了醫(yī)生和護(hù)士。

　　對此，潘華反駁說：“醫(yī)務(wù)人員不要老覺得外界的壓力大于醫(yī)療職責(zé)的壓力。你要想一想，你的服務(wù)對象是老百姓，你們的信息是不對等的，你有沒有義務(wù)幫病人省錢？”

　　潘華說，醫(yī)保經(jīng)辦部門對各類違規(guī)行為采取了抽查20%的病歷、5倍罰款等方式來監(jiān)控、查處。

　　上個星期，云南省醫(yī)保中心要求相關(guān)7家定點醫(yī)院的醫(yī)保辦提交了何老先生的病歷。潘華說，經(jīng)過檢查，確實存在“分解住院”的情況，但他沒有透露具體情況和處理結(jié)果。

　　而何老先生一家在眾多關(guān)注的目光中選擇了沉默。他們擔(dān)心，如果得罪了醫(yī)院，今后住院會更加困難。（雷成）